雪域高原上的生死博弈

27歲的拉姆（化名）已經(jīng)在西藏自治區(qū)人民醫(yī)院住院一個(gè)月了，她歸心似箭，太久沒(méi)有見(jiàn)到兩個(gè)孩子了。

不會(huì)說(shuō)漢語(yǔ)的拉姆一直在表示感謝：“北京來(lái)的‘安吉拉’（藏語(yǔ)“醫(yī)生”），神永遠(yuǎn)保佑你們！”

聽(tīng)不懂藏語(yǔ)的醫(yī)院組團(tuán)式援藏醫(yī)療隊(duì)專(zhuān)家，只能看到她臉上露出的久違的笑容，像高原格�；ㄒ粯哟緲恪�

誰(shuí)又能想到僅僅20多天前的兇險(xiǎn)。重癥感染、急性心功能衰竭，低血壓休克，呼吸衰竭、重度貧血……每一個(gè)診斷，都足以讓她再也回不到家鄉(xiāng)，再也見(jiàn)不到她的兩個(gè)寶貝。

初見(jiàn)

拉姆到達(dá)西藏自治區(qū)人民醫(yī)院急診時(shí)，已經(jīng)持續(xù)高熱3周，20天前著涼后持續(xù)高熱，咳嗽、咯痰，外院曾考慮“肺部感染”，但按照常規(guī)抗感染效果不佳，病情進(jìn)行性加重，并且出現(xiàn)急性心功能衰竭。拉姆端坐呼吸，血壓幾乎測(cè)不出，聽(tīng)診器中“咚咚咚”的奔馬律，預(yù)示著這顆年輕的心臟已經(jīng)不負(fù)重荷。

“安吉拉，救救她！”淳樸的家屬眼神中流露出恐懼。

險(xiǎn)境

當(dāng)完善檢查，專(zhuān)家們更是倒吸一口冷氣。

血紅蛋白僅為正常參考值的四分之一，血小板為4X10^9/L（正常參考值為100-300X10^9/L），隨時(shí)都有臟器出血的風(fēng)險(xiǎn)。血?dú)夥治鎏崾綢型呼吸衰竭，胸片存在雙肺彌漫性滲出，肺部CT可見(jiàn)雙肺部多發(fā)高密度影。

住院后給予對(duì)癥治療，生命體征趨于平穩(wěn)，血壓始終需要升壓藥物才能維持，血液系統(tǒng)損傷進(jìn)一步加重，血紅蛋白繼續(xù)下降。

拉姆的病情進(jìn)展之快，臟器損傷之重，然讓北京大學(xué)人民醫(yī)院援藏醫(yī)生姚海紅、莫曉冬，和所在西藏自治區(qū)人民醫(yī)院風(fēng)濕血液科的醫(yī)生們憂(yōu)心忡忡。

疑問(wèn)

望著年輕的生命在死亡線上掙扎，每一位醫(yī)生的心中都焦灼萬(wàn)分，大腦飛速運(yùn)轉(zhuǎn)：

發(fā)熱、多功能臟器損傷的原因是什么？

發(fā)熱、咳嗽、咳痰、外周血白細(xì)胞顯著升高、肺部提示多發(fā)陰影，是否為重癥肺炎？

如果是重癥肺炎為什么之前外院的抗感染治療無(wú)效？

如何明確血紅蛋白的進(jìn)行性下降的原因？

年輕女性+高熱+多系統(tǒng)受累，系統(tǒng)性紅斑狼瘡可能性大�？苫颊邲](méi)有任何狼瘡的典型臨床特征，也沒(méi)有免疫病的家族史，免疫指標(biāo)為擦邊球，其他特異性抗體以及狼瘡常出現(xiàn)指標(biāo)均正常，紅斑狼瘡的診斷能成立嗎？

診斷證據(jù)不足，該如何治療？

......

掣肘

醫(yī)院援藏專(zhuān)家和西藏自治區(qū)人民醫(yī)院風(fēng)濕血液科醫(yī)生們一次又一次的討論分析病情。認(rèn)為患者高度懷疑紅斑狼瘡，肺部病變可疑肺泡出血，該病癥預(yù)后差，死亡率極高。

治療常規(guī)首選大劑量糖皮質(zhì)激素沖擊治療以及血漿置換。然而新的問(wèn)題又來(lái)了：

西藏自治區(qū)血制品十分匱乏，短期沒(méi)有充足的血漿進(jìn)行血漿置換；

反復(fù)發(fā)作的心衰讓大劑量激素沖擊慎之又慎；

雖然疑似肺泡出血，但患者并未出現(xiàn)典型咯血癥狀，支氣管鏡可以明確診斷，但患者極重度貧血、血小板減少、心功能差，進(jìn)行支氣管鏡檢查風(fēng)險(xiǎn)極高。但若不確診，一旦判斷失誤，大劑量激素沖擊可能導(dǎo)致潛在感染加重，且加重心功能衰竭，到時(shí)結(jié)局更加慘烈……

理論很美好，現(xiàn)實(shí)很殘忍，在生命中，疾病似乎總與醫(yī)學(xué)理論相悖而馳。

博弈

與死神的博弈仍在持續(xù)。

風(fēng)濕血液科緊急聯(lián)系了醫(yī)院組團(tuán)式援藏專(zhuān)家呼吸內(nèi)科暴婧大夫會(huì)診。專(zhuān)家們?cè)俅斡懻摏Q定抗感染同時(shí)繼續(xù)給予常規(guī)劑量糖皮質(zhì)激素、丙種球蛋白輸注，抗心衰，組織家屬互助獻(xiàn)血，為支氣管鏡檢查創(chuàng)造條件。

2天后，患者升壓藥物逐漸減量，血紅蛋白和血小板緩慢上升。病情不容姑息等待，暴婧醫(yī)生當(dāng)機(jī)立斷，決定再次輸血后立即進(jìn)行支氣管鏡檢查肺泡灌洗。

在暴婧的指導(dǎo)輔助下，邊巴瓊達(dá)副主任醫(yī)師順利完成了西藏自治區(qū)人民醫(yī)院呼吸科首例肺泡灌洗。

當(dāng)血性灌洗液吸出來(lái)的那一刻，證實(shí)了之前彌漫性肺泡出血的診斷猜想，狼瘡合并肺泡出血的診斷得到有力支撐。

眼前的重重霧靄似乎逐漸撥開(kāi)，治療方案在每一位醫(yī)生的腦海里更加明晰。

突變

而就在氣管鏡檢查完成的時(shí)候，患者病情突然再度加劇，咯粉紅色泡沫樣痰，心率急驟升高，血氧飽和度下降。糟糕，出現(xiàn)急性左心衰！

通過(guò)高流量吸氧、利尿、強(qiáng)心治療，患者心衰癥狀逐漸改善，而下一步治療又陷入兩難。

積極治療，血漿奇缺無(wú)法進(jìn)行血漿置換；加大激素劑量，很可能加重反復(fù)發(fā)作的心衰；姑息治療，就會(huì)面臨著血紅蛋白、血小板不升反降，肺泡出血進(jìn)一步加重呼吸衰竭的風(fēng)險(xiǎn)……

權(quán)衡

臨床治療的每一次決策都是在不停地權(quán)衡、審慎的決定中形成，保全患者生命是每一位醫(yī)生的最大愿望。

在仔細(xì)權(quán)衡并征得家屬同意后，醫(yī)院組團(tuán)式援藏專(zhuān)家姚海紅醫(yī)生決定在積極抗心衰監(jiān)測(cè)出入量基礎(chǔ)上，逐漸加大糖皮質(zhì)激素劑量。

第1天，甲強(qiáng)龍500mg，心功能穩(wěn)定；

第2天，劑量翻倍，心功能穩(wěn)定；

第3天，沖劑持續(xù)，依然穩(wěn)定！當(dāng)激素沖擊結(jié)束時(shí)，血小板已經(jīng)恢復(fù)正常，血色素逐漸上升，升壓藥物逐漸減量至停用。

第4天，復(fù)查胸片，雙肺部滲出影明顯吸收；

第9天，肺部CT提示雙肺高密度影顯著吸收，血紅蛋白逐漸上升至70g/L，血氧分壓正常。

醫(yī)生們終于松了一口氣，懸了十幾天的心，悄然放下……

綻放

經(jīng)過(guò)30天的精心治療后，拉姆的血紅蛋白已經(jīng)漲到100g/L，最后一次復(fù)查CT提示雙肺病變完全吸收，笑容又重新回到這位年輕媽媽的臉上。

似乎只有診斷證明上“系統(tǒng)性紅斑狼瘡，血液系統(tǒng)受累，彌漫性肺泡出血，合并心衰及呼吸衰竭”的診斷，記述著這一驚心動(dòng)魄的死亡博弈。

后記

雪域高原上的兩個(gè)藏族孩子迎來(lái)了媽媽的回家，與此同時(shí)的北京，年幼的孩子正在思念著媽媽。看到北京大學(xué)人民醫(yī)院組團(tuán)式援藏醫(yī)療隊(duì)專(zhuān)家內(nèi)分泌科任倩醫(yī)生在朋友圈中記錄著孩子的童真稚語(yǔ)：

——“是不是我以前吃飯不聽(tīng)話，所以媽媽去西藏不要我了？”

——“媽媽你過(guò)年回家，會(huì)不會(huì)我睡一覺(jué)醒過(guò)來(lái)，你就走了？”

舍小家卻為大家，人民醫(yī)院組團(tuán)式醫(yī)療隊(duì)專(zhuān)家們，將愛(ài)和醫(yī)術(shù)帶到雪域高原，為了更多西藏孩子臉上的笑容！